笔记来源:
冯沅 : Tavr 手术瓣膜选择及植入操作规范 / 2020.09.12

# 瓣膜选择

# 影像方法

  • 超声:经胸、经食道、2D、3D 术前基础
  • CT:主动脉根部精扫、全周期扫描 术前金标准
  • 术中造影 Angio + 球囊大小 Balloon Size 最终决定
  • MRI 特殊情况

# 术前影像分析预选

  • 瓣膜类型:
    • 球囊扩张瓣膜
      • 优势:效果好,速度快,瓣周漏不明显,冠脉处理容易;瓣膜扩张得比较圆,在流体力学上表现好,后期做冠脉相关或者外科手术,都相对容易
      • 更适合三叶式 / 三个窦的瓣膜系统,流出道没有严重钙化;
      • 要求有一定的钙化,如果完全没有钙化,或者是单纯的返流,或风湿性增厚的瓣膜,则不易稳定,易脱落
      • 对解剖要求高,术前筛查很重要,CT 需要全周期扫描
      • 瓣环根部破裂的概率高,因为球囊扩张的程度和强度都较高
    • 自膨胀瓣膜、机械扩张瓣膜、其他瓣膜?
  • 长瓣膜、还是短瓣膜?
    • 年轻患者尽量短瓣膜
  • 经外周血管、经心尖、其他路径?
    • 经外周血管占 99%
    • 国外经心尖主要用于外周血管狭窄患者
    • 国内经心尖主要用于返流
  • 根据解剖及其他情况选择不同厂家产品?
  • 各个不同厂家的 Size 选择标准不同?
  • 同一个厂家的不同型号瓣膜选择方式不同?
  • 不同主动脉根部解剖 Size 选择不同?

# 术中影像分析复核并最终确定

  • 根据经线、钙化、冠脉、瓣叶动度、返流、压差等调整 Size
  • 根据球囊扩张反应调 Size
  • 补救性再选择,如瓣中瓣
  • 不同术者的经验选择有差异

# 主动脉根部结构

# 对 CT 质量的要求

  • 胸部 CT 血管成像
    • 心电门控
    • ≤0.75mm 层厚
    • 时相为 20-40%的收缩期
    • 最好全周期影像

# 术前 CT 预解剖结构关注点

  • 瓣环 Aortic Annulus
  • 瓣环上测量 Supra Annulus
  • 左室流出道 LVOT
  • 瓦氏窦宽度 Sinus of Valsalva Width
  • 冠状动脉高度 Coronary Arteries
  • 瓣环角度 Aorto-Ventricular Angle
  • 主动脉根部 Aortic Root
  • 钙化评分与分布 Calcification score

# 1️⃣ 瓣环测量

  • 瓣环测量对于 CoreValve 瓣膜(自展瓣)的选择[1]

    • 在整个心脏周期过程中,瓣环的周长变化程度最小
    • 80%的情况下,瓣环在收缩末期周长最大
  • 瓣膜大,瓣周漏发生概率小,但起搏器植入概率增加[2]

OversizingRatioCoreValve周长瓣环周长瓣环周长×100Oversizing Ratio= \dfrac{CoreValve周长 - 瓣环周长}{瓣环周长} \times 100%

  • 瓣环破裂,瓣膜大小 Prosthesis oversizing ≥ 20%,破裂概率明显增高[3]

  • 更具顺应性的框架以及更好的密封性,中 / 重度瓣周漏发生率较低

    1. 增加了 Oversizing
    2. 更一致的径向力
    3. 扩大的裙边

# 2️⃣ 瓣环上结构的测量

  • 人工瓣膜真实锚定区并未总是在瓣环[4]
    • 对于三叶瓣,钙化、融合不严重的自身瓣膜、返流为主的情况,人工瓣膜锚定区更多考虑瓣环水平
    • 对于二叶瓣,瓣叶交界融合,高度钙化等情况自身瓣环上结构难以充分扩张,则人工瓣膜的锚定要更多的考虑瓣环上水平

Supra Annulus

  • Supra-Annular Sizing
  • Balloon Sizing
  • Supra-Annular Structure Assessment
  • Multiplanar Measurement

  • 最佳尺寸选择需考虑瓣环及环上结构
    • 基于瓣环选择瓣膜尺寸 标准方案
      • 瓣叶钙化轻,主要位于瓣缘
      • 瓣叶易扩开,锚定区在瓣环
    • 基于瓣环选择瓣膜尺寸?
      • 瓣叶钙化重,锥形火山结构
      • 瓣叶难扩开,锚定区在环上
      • 导致 风险增加
        • 瓣膜扩张不充分
        • 瓣膜移位、瓣周漏
        • 需植入第二个瓣膜

# 3️⃣ 瓦氏窦径线

不同尺寸的瓣膜对窦部径线的要求不同

CoreValve SizeSinus of Valsalva DiameterNative Leaflet to Sinutubular Junction Length
23mm≥25 mm≥15mm
26mm≥27 mm≥15mm
29mm≥29 mm≥15mm
31mm≥29 mm≥15mm

# 4️⃣ 冠状动脉高度

  • 左冠高度低于右冠

  • 左冠平面与右冠平面窦宽基本一致

  • 冠脉堵塞的危险因素[5]

    • 冠脉高度 10mm
    • 主动脉根部宽度 28mm

# 植入操作规范

  • 辅助入路穿刺
  • 主入路穿刺
  • ProGlide 植入
  • 大鞘置入
  • 主动脉根部造影
  • 直头钢丝跨瓣
  • 测量跨瓣压差
  • 球囊预扩张
  • 自膨式瓣膜释放
  • 球囊后扩张(必要时)
  • 测量跨瓣压差
  • 主动脉根部造影
  • 结束前评估
  • 外周血管闭合

# 通路建立

以右侧股动脉作为大鞘置入、瓣膜植入的血管路径为例

# 1️⃣ 辅助入路穿刺:左侧股动脉穿刺

  • 先穿刺左侧股动脉,置入 6F 鞘

注意事项:
建议按照右侧主入路的要求穿刺,当主入路因为各种原因大鞘置入不成功的时候,左侧股动脉可以成为主入路

  • 穿刺辅助方法:
    • CT+X 线辅助
    • 超声辅助
    • 造影辅助

# 2️⃣ 主入路穿刺:右侧股动脉穿刺

  • 从左侧 6F 鞘管进入 6F JR3.5 造影导管
  • 通过髂动脉分叉到达右侧股动脉上方
  • JR 3.5 内注射少量造影剂指导右侧股动脉穿刺

注意事项:

  • 在股动脉分叉 1cm 以上穿刺,穿刺点位于股动脉正中处
  • 避开钙化斑
  • 若穿刺点不在正中,建议重新穿刺

穿刺并发症及预防

  • 血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘
  • 腹膜后出血
  • 止血困难
  • 血管夹层、穿孔

# 3️⃣ ProGlide 预埋缝线

  • 右侧股动脉穿刺成功后,置入 6F 鞘
  • ProGlide 2 把预埋缝线

注意事项:

  • 第 1 把 ProGlide 往左转 20 度左右,第 2 把往右转 20 度左右;角度过大容易造成缝合时血管狭窄
  • ProGlide 短的白头线先不能拉紧,否则线结就锁死
  • 严格按照 ProGlide 的操作流程操作,动作要轻柔、顺畅

# 4️⃣ 右侧股动脉大鞘置入

  • 建议 3m 0.018 导丝从左侧到右侧股动脉远端进行保护
  • 大鞘(通常是 18F/20F)在超硬导丝的支撑下置入

注意事项:

  • 固定导丝,避免导丝随大鞘一起向前而导致损伤
  • 大鞘置入在 x 线指引下
  • 缓慢旋转置入,不能过于粗暴

大鞘相关并发症及预防

  • 血管损伤
  • 血栓栓塞

# 5️⃣ 主动脉根部造影

  • 从左侧股动脉 6F 鞘内置入 6F 猪尾导管,到达无冠窦底
  • 选取 CT 提示的角度(三个窦底在同一平面)进行造影

注意事项:

  • 自膨胀系统,猪尾导管需要到无冠窦底
  • 球膨胀系统,猪尾导管一般放置在右冠窦
  • 为后续瓣膜植入时协助定位。

# 6️⃣ 直头导丝跨瓣

  • 直头导丝在 AL 1.0/2.0 辅助下进入心室

注意事项:

  • 操作轻柔,顺势而入
  • 避免大幅度操作,误伤冠脉和窦底结构

# 球囊预扩

# 7️⃣ 测量跨瓣压差

  • 测量主动脉根部和左心室的压差
  • 交换超硬导丝到左心室
  • 选取合适大小的球囊

# 8️⃣ 预扩

  • 交换超硬导丝到左心室
  • 选取合适大小的球囊到达主动脉根部
  • 快速起搏 180-200bpm
  • 待血压下降到 60mmHg 以下时,撑起球囊
  • 抽瘪球囊后立即停起搏

注意事项:

  • 超硬导丝塑形要光滑,避免有尖锐角度,否则可能导致心肌穿孔
  • 血压明显下降后撑起球囊
  • 起搏时间不宜过长

球囊预扩相关并发症及预防

  • 窦部损伤、破裂
  • 心包穿孔、填塞
  • 血管夹层
  • 评估冠脉风险
  • 循环崩溃
  • 体循环栓塞

# 植入瓣膜

# 9️⃣ 逐步释放瓣膜

  • 自膨胀瓣膜在体外装载完毕后,导入到主动脉瓣根部
  • 选取合适的投射角度进行瓣膜植入
    • 调整 nosecone 上的金属环成一直线
    • 三叶瓣一般右前斜+足为起始释放位置
    • 必要时选择 “Double S curve” 帮助定位
  • 逐步释放瓣膜

注意事项:

  • 瓣膜从体外导入到主动脉根部过程中在 X 线下进行
  • 第一术者和第二术者需要配合,避免导丝损伤心肌
  • 猪尾导管保持在无冠窦底协助定位
  • 投射角度选择很重要
  • 释放过程中 “前 1/3 慢、中 1/3 快、后 1/3 慢” 的节奏控制
  • 起搏 100-140 次,辅助提高植入过程中的稳定性

瓣膜输送及植入相关并发症及预防

  • 弓顶部损伤
  • 窦部损伤
  • 瓣膜移位
  • 心律失常
  • 循环崩溃
  • 瓣周漏
  • 冠脉阻塞

# 1️⃣0️⃣ 必要时球囊后扩

瓣膜形态不好时,争取后扩

球囊后扩相关并发症及预防

  • 窦部损伤、破裂
  • 心包填塞
  • 血管夹层
  • 冠脉风险
  • 支架瓣膜移位

# 1️⃣1️⃣ 测量跨瓣压差

  • 结束手术前测压,评估跨瓣压差

# 1️⃣2️⃣ 主动脉根部造影

注意事项:

  • 猪尾导管位置位于自膨胀瓣膜内
  • 建议造影条件与瓣膜植入前相同,便于前后对比

# 术后评估

# 1️⃣3️⃣ 结束前评估

  • 结束手术前经胸或经食道心超全面评估
  • 结束手术前的心电情况:
    • 房室传导阻滞
    • 室内传导阻滞等
  • 临时起搏器是否稳妥,固定临时起搏器导线

# 缝合

# 1️⃣4️⃣ 闭合外周动脉

  • 撤出大鞘,使用预置的 ProGlide 缝合线闭合右侧股动脉
  • 猪尾导管在髂动脉分叉处造影(主要看右侧主入路有无血管并发症及狭窄),或使用 JR3.5 到右髂动脉进行造影明确
  • 若血管无明显狭窄,撤出预置的股动脉保护导丝,血管闭合器闭合/手压止血左侧股动脉穿刺部
  • 手术结束,麻醉苏醒,转运回病房

血管相关并发症及预防

  • 血管渗漏-大出血
  • 血管夹层
  • 血管狭窄

  1. Hamdan et al.JACC 2012 59(2):119-27. ↩︎

  2. Popma JJ et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016 ↩︎

  3. Barbanti M, et al. Circulation, 2013 ↩︎

  4. Xiong,T.-Y.et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2019;12(12):1164-71. ↩︎

  5. Ribeiro HB,et al.JACC Cardiovasc Interv 2013;6:452-461. ↩︎