# 总论

# 痰液的临床意义

• 无色透明或白色粘液痰：正常人、支气管黏膜轻度炎症
• 白色泡沫痰或粘液痰：慢支
• 大量黄脓痰：支扩、肺脓肿 区分两者看病史，长的支扩，短的肺脓肿
• 铁锈色痰：肺炎链球菌感染
• 红棕色胶冻样痰 / 砖红色：克雷伯杆菌性肺炎
• 恶臭脓痰：厌氧菌感染
• 粉红色泡沫痰：肺水肿
• 咖啡样痰：肺阿米巴病
• 果酱样痰：肺吸虫病

# 常用的检查方法

• 肺容积检查：肺容积、肺容量
• 通气功能：肺通气量、用力肺活量、最大呼气中段流量、肺泡通气量 老慢支
• 换气功能检查：气体分布、通气 / 血流比值（V/Q）、弥散功能 肺炎
• 小气道功能检查：闭合容积 CV、最大呼气流速容量曲线 次敏感 、频率依赖性肺顺应性 最敏感

# 通气功能障碍的鉴别

VC 肺活量，RV 残气量，TLC 肺总量，FEV1 第 1 秒用力呼气容积，FVC 用力肺活量，MMFR 最大呼气中期流速

阻塞性通气功能障碍一般是流速降低为主，到了晚期才有容量减低

# 各型肺炎

# 肺炎球菌肺炎的常考特点

• 发病情况：占社区获得性肺炎的 50%

• 致病力：

  • 为 G + 球菌，有荚膜，其毒力大小与夹膜中的多糖结构及含量有关
  • 最易发生大叶性肺炎 —— 致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，青年人多见
  • 口角鼻周单纯性疱疹（非肋间带状疱疹）
  • 有败血症者，可出现皮肤黏膜出血点。
  • 肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音；消散期可闻及湿啰音。

• 不易形成空洞：肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死；即不破坏肺泡壁。

• 血清型：86 个（成人：3 型毒力最强，儿童：6、14、19、23）

• 首选药物：

  • 青霉素 G (PG)，一般为 14 天，或在退热后 3 天停药
  • 对青霉素过敏者可用氟喹诺酮（左氧氟沙星）、头孢噻 {肟 | wò}、头孢曲松

• 易感染性休克：尤其老年人

  • 补充血容量（低分子右旋糖酐或 LR）；
  • 控制感染、血管活性药物；
  • 激素

# 葡萄球菌性肺炎和克雷伯杆菌性肺炎的鉴别

# 支原体肺炎和病毒性肺炎

均属于间质性肺炎，都以咳嗽为主要临床症状

graph TD

    A["间质性肺炎"] -->B["间质水肿、增宽、毛细血管充血"]

    A --> C["分泌物储存在间质，进入肺泡较少"]

    B --> D["病理改变主要在间质"]

    C --> E["肺泡改变不大"]

    D -->|"间质分泌物刺激"| F["剧烈咳嗽"]

    E --> G["无痰少痰，X 线无特异性"]

# 各型首选药

支援红军送白糖

• 支原体、军团菌：红霉（大环内酯类）
• 克雷伯杆菌、绿脓杆菌：氨基糖苷类 + 半合成青霉素

# 肺脓肿

# 病因及感染途径

# 临床表现

• 杵状指是由于慢性缺氧引起，急性肺脓肿一般无
• 肺脓肿的首选药不是厌氧菌的特效药甲硝唑，而是青霉素
• 急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是 8-12 周
• 治疗原则：抗生素治疗 + 脓液引流

# 附加知识点

• 铁锈色痰是肺炎链球菌肺炎的特征性痰液，可有外周血白细胞增高、胸片示右上肺片状阴影，可诊断为肺炎链球菌肺炎。首选青霉素治疗。一般经过治疗后，高热常在 24 小时内消退，或数日内逐渐下降，如体温降而复升或 3 天仍不下降，应考虑肺外感染，如并发脓胸、心包炎或关节炎等。

• 葡萄球菌是革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌 (主要为金黄色葡萄球菌) 和凝固酶阴性的葡萄球菌 (如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等)。葡萄球菌的致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金黄色葡萄球菌凝固酶阳性，致病力强，是化脓性感染的主要原因。

• 病毒性肺炎为吸入性感染，常有气管 - 支气管炎。病毒性肺炎为间质性炎，感染可波及肺泡，病变吸收后可留有肺纤维化。病毒性肺炎的临床症状一般较轻，突出症状为咳嗽。

• 病毒性肺炎的确诊有赖于：病原学检查，包括病毒分离、血清学检查及病毒抗原检查。血清学检查常用方法是检测特异性 IgG 抗体，由于人体对抗体的产生必需经过一段时间，至少 2-4 周，因此本检测只能作为回顾性诊断，并无早期诊断价值。

• 肺炎衣原体肺炎多见于年老体弱、营养不良等患者，有咽痛、肌痛等症状，肺部一般有阳性体征。

• 肺脓肿根据感染途径不同，分吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿和继发性肺脓肿。

  • 吸入性肺脓肿最常见，占 60% 左右。脓肿常为单发。约 1/3 患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息死亡。患者每日可咳出大量脓臭痰，静置后可分为 3 层 (分为 4 层者为支气管扩张症的痰液特点)。

  • 血源性肺脓肿的致病菌以金黄色葡萄球菌最多见 (吸入性肺脓肿的致病菌以厌氧菌最多见)。常表现为两肺外野的多发性脓肿。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染性中毒症状，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。