二尖瓣 mitral /bicuspid valve

英语中，二尖瓣被称为 mitral valve 或 bicuspid valve。
mitral 来自拉丁语，意为 “像主教冠的形状”。
bicuspid 结合了前缀 bi-（意为 “二个的”）和 cusp（意为 “尖端”），反映出一对拍动的瓣膜形状。
二尖瓣在我国曾被翻译为 “僧帽瓣”，此术语在日文一直沿用至今。

# 二尖瓣解剖基础和功能

• 二尖瓣位于左心房和左心室之间
• 舒张期二尖瓣打开，血液通过二尖瓣从左房射入左室
• 收缩期二尖瓣关闭，防止左室射血时血液倒流入左房

• 二尖瓣有两个瓣叶，根据前后位置，命名为前瓣和后瓣

# 二尖瓣装置

我们常说二尖瓣装置，广义上包括二尖瓣瓣叶、瓣环、瓣下悬吊系统（腱索、乳头肌）和左室壁。

# 二尖瓣瓣叶

• 二尖瓣瓣叶分为前后瓣叶
  • 前后瓣叶面积相近
  • 前叶基底部大约占据二尖瓣周长的 1/3；
  • 剩下的 2/3 周长附着有后叶和两个交界
  • 前叶与主动脉瓣 - 二尖瓣幕帘连接
  • 后叶与左室底部肌肉壁相连
  • 心室收缩期最大张力集中在后叶的中线处

• 收缩期
  • 瓣叶对合线与后瓣环相平行，离前心房 - 瓣膜连接约 15mm，离后瓣环约 5~6mm
  • 对合线远离左室流出道，并且将二尖瓣瓣口分割为前后两个区域
  • 分别占瓣口面积的 75% 和 25%

• 瓣叶分为两部分：

  • 近端光滑菲薄、半透明，称为心房区
  • 远端不光滑、增厚，有相当数量的腱索附着在心室面，称为对合区或粗糙区。
    
  • 对合区对瓣膜功能至关重要，对合的深度和长度常被视为二尖瓣功能的重要评估指标。
    

• 瓣叶分区

  • 后瓣叶游离缘被两个切迹（Indentation）分割成深的圆齿状，分成 P1、P2、P3，前瓣叶对应分为 A1、A2、A3
    
  • 交界的部分称为前后交界 AC、PC，或内外交界（medial commissure, MC and lateral commissure,LC）
    
  • 交界瓣叶是小的三角形瓣叶组织
    

# 二尖瓣瓣环

• 从二尖瓣装置的心房面观（Enface view）和心室面观观察瓣环。
• 纤维环只存在于后叶附着处，是非连续性的纤维组织。
• 前叶因为主动脉瓣 - 二尖瓣幕帘的延续，实际不存在瓣环 （不等同于没有纤维结构）
• 前叶基底部的两端有两个致密的纤维三角体加固：
  • 前外侧纤维三角（lateral trigone, LT）和后内侧纤维三角（medical trigone, MT）.

• 瓣环是一个边界不清的纤维肌肉环，呈 D 形而不是圆形，用于固定瓣叶。
• 左右纤维三角区都是心脏骨骼的结构，是瓣环前半的一部分，通过主动脉二尖瓣幕帘相互连接。
  • 因此，瓣环的这个区域是纤维状的，并且不易扩张。
• 剩下的三分之二瓣环，主要是肌肉构成。
  • 在严重的二尖瓣关闭不全中，这是最容易扩张和钙化的部分。

• 二尖瓣环呈三维 “马鞍” 构型：

  • 两个最低点位于两个纤维三角体
  • 两个最高点在前后瓣环中点
  • 前瓣中点比后瓣高

• 瓣环形状变化贯穿整个心动周期

  • 舒张期，呈类圆形
  • 收缩期，呈肾形
    
  • 运动方式为心底部收缩，主动脉瓣 - 二尖瓣幕帘朝向瓣口中心移位
  • 二尖瓣口面积减少 26%±3%
  • 在瓣膜中线处，闭合线的高度约为 7~9mm

# 悬吊系统

# 乳头肌

• 心脏悬吊系统由两种结构组成：

  • 有收缩性的乳头肌和有弹性的腱索

• 乳头肌分为后内组和前外组，分别位于相应交界下方

  • 前外侧乳头肌通常为 Ⅰ 型，偶尔为与毗邻交界腱索相连的 Ⅲ 型乳头肌
  • 后内侧乳头肌通常为 Ⅱ 型，其一头连接前瓣叶腱索，一头连接交界腱索，还有一头连接后瓣叶腱索

• I 型：单头的发出大量腱索的粗大乳头肌

• II 型：多头的发出大量腱索的粗大乳头肌

• III 型：发出少量腱索的窄乳头肌

• IV 型：发出数条腱索的弓形乳头肌；弓部可能由数条连接于心肌的肌小梁形成一个弧顶。

• V 型：与心室壁相连产生许多腱索的乳头肌。

• 乳头肌发自距心尖 1/3，距瓣环 2/3 的结合处的左室壁上

  • 前外侧乳头肌发自室间隔与心室后壁的结合处

  • 后内侧乳头肌发自于心室的游离壁

  • 乳头肌发出点位置会有一定的变化

  • 乳头肌的长度可有 2~5cm 的差别

  • 乳头肌顶端与二尖瓣瓣口平面之间距离平均为 22±5mm

  • 后内乳头肌血供较前外侧乳头肌少，更容易坏死或失能

# 腱索

• 腱索，依据其与瓣叶的附着情况，从瓣缘到瓣根分为三型：

  • 边缘（或初级 Free zone/ Marginal / Primary）腱索
    附着于瓣叶的边缘。
    相邻两个边缘腱索的间距一般不超过 3mm，并且它们在瓣叶的附着处通常呈两分叉或三分叉

  • 中间（或次级 Rough zone / Strut / Secondary）腱索
    由乳头肌发出。
    附着于瓣叶的心室面（瓣体）

  • 基部（或三级 Basal / Tertiary）腱索
    从乳头肌发出或直接起源于心室壁。
    附着于后瓣叶和交界瓣叶的基底部或瓣环处

• 腱索可以连接到瓣膜的不同部位（从前瓣叶中线到瓣叶交界处），可以分为以下几种：
  • 附着于瓣膜边缘的一或两条薄的旁正中腱索 Paramedian；
  • 附着于瓣叶心室面的一条抗张力的粗大的主要腱索 Main，在该腱索的背面形成一个拱形支撑瓣叶中部
  • 两到三个纤细交界旁腱索 Paracommissural，其中一些是边缘腱索，另一些是中间腱索
  • 附着于交界组织的一到两个交界腱索，其终末呈三分叉状，行成特征性的帆状结构
  • 后瓣叶的每一个切迹，均接受两或三个类似于交界处扇形分布的腱索的支配

# 二尖瓣装置与毗邻结构

心房面观（En-face view）

• 回旋支，在左心耳基底部和前外交界之间走行
  距瓣叶附着点约 3~4mm，后瓣环处距离较远
• 冠状静脉窦，围绕后瓣叶附着处边缘，比瓣环高出 5mm
• 希氏束，靠近后内侧纤维三角
• 无冠窦和左冠窦，与前叶基底部密切相关。
  各瓣窦最低点和二尖瓣前瓣环之间有 6~10mm 距离

左室流出道视图
- 二尖瓣环平面与主动脉瓣环平面呈 120° 角
- 功能性二尖瓣关闭不全的患者，瓣环平面更趋平面化，主动脉瓣 - 二尖瓣夹角 AMA 可能增大

- 前叶腱索断裂会导致 AMA 减小

- AMA 的大小会影响瓣膜植入后的 LVOT 梗阻情况

# 总结

1. 沿左室长轴切开的心脏。
   二尖瓣装置由左心房 (LA) 的后壁、瓣环 (蓝色虚线)、前 (*) 和后 (**) 叶、腱索 (黄色箭头)、后 (P) 和前 ( A) 乳头肌和左心室壁 (L) 组成。
   从该视角看到的其他结构包括，右心室游离壁 (R)、主动脉 (Ao) 和室间隔 (IVS)。

2. 从左心房（流入端）看二尖瓣。
   前叶和后叶可细分为三段，分别为 A1 A2 A3 和 P1 P2 P3。

3. 从左心室（流出端）看二尖瓣。
   二尖瓣前叶 (A) 延续自主动脉瓣 (AV)