笔记来源：
冯沅 : Tavr 手术瓣膜选择及植入操作规范 / 2020.09.12

# 瓣膜选择

# 影像方法

超声：经胸、经食道、2D、3D 术前基础
CT：主动脉根部精扫、全周期扫描 术前金标准
术中造影 Angio + 球囊大小 Balloon Size 最终决定
MRI 特殊情况

# 术前影像分析预选

瓣膜类型：
- 球囊扩张瓣膜
  - 优势：效果好，速度快，瓣周漏不明显，冠脉处理容易；瓣膜扩张得比较圆，在流体力学上表现好，后期做冠脉相关或者外科手术，都相对容易
  - 更适合三叶式 / 三个窦的瓣膜系统，流出道没有严重钙化；
  - 要求有一定的钙化，如果完全没有钙化，或者是单纯的返流，或风湿性增厚的瓣膜，则不易稳定，易脱落
  - 对解剖要求高，术前筛查很重要，CT 需要全周期扫描
  - 瓣环根部破裂的概率高，因为球囊扩张的程度和强度都较高
- 自膨胀瓣膜、机械扩张瓣膜、其他瓣膜？
长瓣膜、还是短瓣膜？
- 年轻患者尽量短瓣膜
经外周血管、经心尖、其他路径？
- 经外周血管占 99%
- 国外经心尖主要用于外周血管狭窄患者
- 国内经心尖主要用于返流
根据解剖及其他情况选择不同厂家产品？
各个不同厂家的 Size 选择标准不同？
同一个厂家的不同型号瓣膜选择方式不同？
不同主动脉根部解剖 Size 选择不同？

# 术中影像分析复核并最终确定

根据经线、钙化、冠脉、瓣叶动度、返流、压差等调整 Size
根据球囊扩张反应调 Size
补救性再选择，如瓣中瓣
不同术者的经验选择有差异

# 主动脉根部结构

# 对 CT 质量的要求

胸部 CT 血管成像
- 心电门控
- ≤0.75mm 层厚
- 时相为 20-40％的收缩期
- 最好全周期影像

# 术前 CT 预解剖结构关注点

瓣环 Aortic Annulus
瓣环上测量 Supra Annulus
左室流出道 LVOT
瓦氏窦宽度 Sinus of Valsalva Width
冠状动脉高度 Coronary Arteries
瓣环角度 Aorto-Ventricular Angle
主动脉根部 Aortic Root
钙化评分与分布 Calcification score

# 1️⃣ 瓣环测量

瓣环测量对于 CoreValve 瓣膜（自展瓣）的选择^[1]
- 在整个心脏周期过程中，瓣环的周长变化程度最小
- 80％的情况下，瓣环在收缩末期周长最大
瓣膜大，瓣周漏发生概率小，但起搏器植入概率增加^[2]

$Oversizing Ratio = \dfrac{\text{CoreValve周长} - \text{瓣环周长}}{\text{瓣环周长}} \times 100%$

瓣环破裂，瓣膜大小 Prosthesis oversizing ≥ 20%，破裂概率明显增高^[3]
更具顺应性的框架以及更好的密封性，中 / 重度瓣周漏发生率较低
1. 增加了 Oversizing
2. 更一致的径向力
3. 扩大的裙边

# 2️⃣ 瓣环上结构的测量

人工瓣膜真实锚定区并未总是在瓣环^[4]
- 对于三叶瓣，钙化、融合不严重的自身瓣膜、返流为主的情况，人工瓣膜锚定区更多考虑瓣环水平
- 对于二叶瓣，瓣叶交界融合，高度钙化等情况自身瓣环上结构难以充分扩张，则人工瓣膜的锚定要更多的考虑瓣环上水平

Supra Annulus
Supra-Annular Sizing
Balloon Sizing
Supra-Annular Structure Assessment
Multiplanar Measurement

最佳尺寸选择需考虑瓣环及环上结构
- 基于瓣环选择瓣膜尺寸 标准方案
  - 瓣叶钙化轻，主要位于瓣缘
  - 瓣叶易扩开，锚定区在瓣环
- 基于瓣环选择瓣膜尺寸？
  - 瓣叶钙化重，锥形火山结构
  - 瓣叶难扩开，锚定区在环上
  - 导致 风险增加
    - 瓣膜扩张不充分
    - 瓣膜移位、瓣周漏
    - 需植入第二个瓣膜

# 3️⃣ 瓦氏窦径线

不同尺寸的瓣膜对窦部径线的要求不同

CoreValve Size	Sinus of Valsalva Diameter	Native Leaflet to Sinutubular Junction Length
23mm	≥25 mm	≥15mm
26mm	≥27 mm	≥15mm
29mm	≥29 mm	≥15mm
31mm	≥29 mm	≥15mm

# 4️⃣ 冠状动脉高度

左冠高度低于右冠
左冠平面与右冠平面窦宽基本一致
冠脉堵塞的危险因素^[5]
- 冠脉高度 10mm
- 主动脉根部宽度 28mm

# 植入操作规范

辅助入路穿刺
主入路穿刺
ProGlide 植入
大鞘置入
主动脉根部造影
直头钢丝跨瓣
测量跨瓣压差
球囊预扩张
自膨式瓣膜释放
球囊后扩张（必要时）
测量跨瓣压差
主动脉根部造影
结束前评估
外周血管闭合

# 通路建立

以右侧股动脉作为大鞘置入、瓣膜植入的血管路径为例

# 1️⃣ 辅助入路穿刺：左侧股动脉穿刺

先穿刺左侧股动脉，置入 6F 鞘

注意事项：
建议按照右侧主入路的要求穿刺，当主入路因为各种原因大鞘置入不成功的时候，左侧股动脉可以成为主入路

穿刺辅助方法：
- CT＋X 线辅助
- 超声辅助
- 造影辅助

# 2️⃣ 主入路穿刺：右侧股动脉穿刺

从左侧 6F 鞘管进入 6F JR3.5 造影导管
通过髂动脉分叉到达右侧股动脉上方
JR 3.5 内注射少量造影剂指导右侧股动脉穿刺

注意事项：
在股动脉分叉 1cm 以上穿刺，穿刺点位于股动脉正中处
避开钙化斑
若穿刺点不在正中，建议重新穿刺

穿刺并发症及预防
血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘
腹膜后出血
止血困难
血管夹层、穿孔

# 3️⃣ ProGlide 预埋缝线

右侧股动脉穿刺成功后，置入 6F 鞘
ProGlide 2 把预埋缝线

注意事项：
第 1 把 ProGlide 往左转 20 度左右，第 2 把往右转 20 度左右；角度过大容易造成缝合时血管狭窄
ProGlide 短的白头线先不能拉紧，否则线结就锁死
严格按照 ProGlide 的操作流程操作，动作要轻柔、顺畅

# 4️⃣ 右侧股动脉大鞘置入

建议 3m 0.018 导丝从左侧到右侧股动脉远端进行保护
大鞘（通常是 18F/20F）在超硬导丝的支撑下置入

注意事项：
固定导丝，避免导丝随大鞘一起向前而导致损伤
大鞘置入在 x 线指引下
缓慢旋转置入，不能过于粗暴

大鞘相关并发症及预防
血管损伤
血栓栓塞

# 5️⃣ 主动脉根部造影

从左侧股动脉 6F 鞘内置入 6F 猪尾导管，到达无冠窦底
选取 CT 提示的角度（三个窦底在同一平面）进行造影

注意事项：
自膨胀系统，猪尾导管需要到无冠窦底
球膨胀系统，猪尾导管一般放置在右冠窦
为后续瓣膜植入时协助定位。

# 6️⃣ 直头导丝跨瓣

直头导丝在 AL 1.0/2.0 辅助下进入心室

注意事项：
操作轻柔，顺势而入
避免大幅度操作，误伤冠脉和窦底结构

# 球囊预扩

# 7️⃣ 测量跨瓣压差

测量主动脉根部和左心室的压差
交换超硬导丝到左心室
选取合适大小的球囊

# 8️⃣ 预扩

交换超硬导丝到左心室
选取合适大小的球囊到达主动脉根部
快速起搏 180-200bpm
待血压下降到 60mmHg 以下时，撑起球囊
抽瘪球囊后立即停起搏

注意事项：
超硬导丝塑形要光滑，避免有尖锐角度，否则可能导致心肌穿孔
血压明显下降后撑起球囊
起搏时间不宜过长

球囊预扩相关并发症及预防
窦部损伤、破裂
心包穿孔、填塞
血管夹层
评估冠脉风险
循环崩溃
体循环栓塞

# 植入瓣膜

# 9️⃣ 逐步释放瓣膜

自膨胀瓣膜在体外装载完毕后，导入到主动脉瓣根部
选取合适的投射角度进行瓣膜植入
- 调整 nosecone 上的金属环成一直线
- 三叶瓣一般右前斜＋足为起始释放位置
- 必要时选择 “Double S curve” 帮助定位
逐步释放瓣膜

注意事项：
瓣膜从体外导入到主动脉根部过程中在 X 线下进行
第一术者和第二术者需要配合，避免导丝损伤心肌
猪尾导管保持在无冠窦底协助定位
投射角度选择很重要
释放过程中 “前 1/3 慢、中 1/3 快、后 1/3 慢” 的节奏控制
起搏 100-140 次，辅助提高植入过程中的稳定性

瓣膜输送及植入相关并发症及预防
弓顶部损伤
窦部损伤
瓣膜移位
心律失常
循环崩溃
瓣周漏
冠脉阻塞

# 1️⃣0️⃣ 必要时球囊后扩

瓣膜形态不好时，争取后扩

球囊后扩相关并发症及预防
窦部损伤、破裂
心包填塞
血管夹层
冠脉风险
支架瓣膜移位

# 1️⃣1️⃣ 测量跨瓣压差

结束手术前测压，评估跨瓣压差

# 1️⃣2️⃣ 主动脉根部造影

注意事项:

猪尾导管位置位于自膨胀瓣膜内
建议造影条件与瓣膜植入前相同，便于前后对比

# 术后评估

# 1️⃣3️⃣ 结束前评估

结束手术前经胸或经食道心超全面评估
结束手术前的心电情况：
- 房室传导阻滞
- 室内传导阻滞等
临时起搏器是否稳妥，固定临时起搏器导线

# 缝合

# 1️⃣4️⃣ 闭合外周动脉

撤出大鞘，使用预置的 ProGlide 缝合线闭合右侧股动脉
猪尾导管在髂动脉分叉处造影（主要看右侧主入路有无血管并发症及狭窄），或使用 JR3.5 到右髂动脉进行造影明确
若血管无明显狭窄，撤出预置的股动脉保护导丝，血管闭合器闭合／手压止血左侧股动脉穿刺部
手术结束，麻醉苏醒，转运回病房

血管相关并发症及预防
血管渗漏－大出血
血管夹层
血管狭窄

Hamdan et al.JACC 2012 59(2):119-27. ↩︎
Popma JJ et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016 ↩︎
Barbanti M, et al. Circulation, 2013 ↩︎
Xiong,T.-Y.et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2019;12(12):1164-71. ↩︎
Ribeiro HB,et al.JACC Cardiovasc Interv 2013;6:452-461. ↩︎

主动脉瓣手术操作

# 瓣膜选择

# 影像方法

# 术前影像分析预选

# 术中影像分析复核并最终确定

# 主动脉根部结构

# 对 CT 质量的要求

# 术前 CT 预解剖结构关注点

# 1️⃣ 瓣环测量

# 2️⃣ 瓣环上结构的测量

# 3️⃣ 瓦氏窦径线

# 4️⃣ 冠状动脉高度

# 植入操作规范

# 通路建立

# 1️⃣ 辅助入路穿刺：左侧股动脉穿刺

# 2️⃣ 主入路穿刺：右侧股动脉穿刺

# 3️⃣ ProGlide 预埋缝线

# 4️⃣ 右侧股动脉大鞘置入

# 5️⃣ 主动脉根部造影

# 6️⃣ 直头导丝跨瓣

# 球囊预扩

# 7️⃣ 测量跨瓣压差

# 8️⃣ 预扩

# 植入瓣膜

# 9️⃣ 逐步释放瓣膜

# 1️⃣0️⃣ 必要时球囊后扩

# 1️⃣1️⃣ 测量跨瓣压差

# 1️⃣2️⃣ 主动脉根部造影

# 术后评估

# 1️⃣3️⃣ 结束前评估

# 缝合

# 1️⃣4️⃣ 闭合外周动脉

练习题 第5章

第1节 心脏档案和胸片看心脏

练习题第5章

第1节心脏档案和胸片看心脏