# 总论

# 痰液的临床意义

  • 无色透明或白色粘液痰:正常人、支气管黏膜轻度炎症
  • 白色泡沫痰或粘液痰:慢支
  • 大量黄脓痰:支扩、肺脓肿 区分两者看病史,长的支扩,短的肺脓肿
  • 铁锈色痰:肺炎链球菌感染
  • 红棕色胶冻样痰 / 砖红色:克雷伯杆菌性肺炎
  • 恶臭脓痰:厌氧菌感染
  • 粉红色泡沫痰:肺水肿
  • 咖啡样痰:肺阿米巴病
  • 果酱样痰:肺吸虫病

# 常用的检查方法

  • 肺容积检查:肺容积、肺容量
  • 通气功能:肺通气量、用力肺活量、最大呼气中段流量、肺泡通气量 老慢支
  • 换气功能检查:气体分布、通气 / 血流比值(V/Q)、弥散功能 肺炎
  • 小气道功能检查:闭合容积 CV、最大呼气流速容量曲线 次敏感 、频率依赖性肺顺应性 最敏感

# 通气功能障碍的鉴别

阻塞性通气功能障碍限制性通气功能障碍
常见疾病阻塞性肺疾病胸廓畸形、胸膜疾病、肺纤维化
通气障碍特点流速降低为主(FEV1/FVC% 降低)肺容量减少为主(VC 降低)
VC减低或正常滅低
RV增加减低
TLC正常或增加城低
RV/TLC明显增加正常或略増加
FEV1减低正常或增加
FEV1/FVC%减低正常或増加
MMFR减低正常或减低

VC 肺活量,RV 残气量,TLC 肺总量,FEV1 第 1 秒用力呼气容积,FVC 用力肺活量,MMFR 最大呼气中期流速

阻塞性通气功能障碍一般是流速降低为主,到了晚期才有容量减低

# 各型肺炎

肺炎链球菌肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎支原体肺炎
起病缓急
前驱症状病前数日上感史病前上感症状咽痛、头痛、肌肉痛
发热39℃-40℃(稽留热)39℃左右38℃左右,偶 39℃
咳嗽咳痰铁锈色痰红棕色胶冻(砖红)少量粘痰,阵发刺激性咳嗽
疾病特点不易形成空洞砖红色胶冻痰是特征性病变咳嗽为突出症状
X 线肺叶或肺段实变,假空洞征肺大叶实变,蜂窝状肺脓肿下叶间质炎、支气管炎
首选药物青霉素 G氨基糖苷类 + 2、3 代头孢红霉素
次选药物喹诺酮类、头孢、万古霉素2、3 代头抱喹诺酮类、四环素类
绿脓杆菌肺炎军团菌肺炎病毒性肺炎
起病缓急亚急性较急、症状轻
前驱症状院内感染、气管插管史头痛、全身酸痛、疲乏头痛、全身酸痛、疲乏
发热高热39℃-40℃、稽留热中、低热
咳嗽咳痰绿色脓痰少量粘痰,或脓痰、血痰少量白色粘液痰
x 线弥漫性支气管肺炎、早期肺脓肿肺下叶斑片状浸润、无空洞双肺弥漫性结节性浸润
首选药物氨基糖苷类 + 半合成青素红霉素利巴韦林、阿昔洛韦(无首选)
次选药物头孢、氟诺酮利福平、四环素、SMZ阿糖腺苷、金刚烷胺(无次选)

# 肺炎球菌肺炎的常考特点

  • 发病情况:占社区获得性肺炎的 50%

  • 致病力:

    • 为 G + 球菌,有荚膜,其毒力大小与夹膜中的多糖结构及含量有关
    • 最易发生大叶性肺炎 —— 致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用,青年人多见
    • 口角鼻周单纯性疱疹(非肋间带状疱疹)
    • 有败血症者,可出现皮肤黏膜出血点。
    • 肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音;消散期可闻及湿啰音。
  • 不易形成空洞:肺炎球菌不产生毒素,不引起原发性组织坏死;即不破坏肺泡壁。

  • 血清型:86 个(成人:3 型毒力最强,儿童:6、14、19、23)

  • 首选药物:

    • 青霉素 G (PG),一般为 14 天,或在退热后 3 天停药
    • 对青霉素过敏者可用氟喹诺酮(左氧氟沙星)、头孢噻 {肟 | wò}、头孢曲松
  • 易感染性休克:尤其老年人

    • 补充血容量(低分子右旋糖酐或 LR);
    • 控制感染、血管活性药物;
    • 激素

# 葡萄球菌性肺炎和克雷伯杆菌性肺炎的鉴别

葡萄球菌性肺炎克雷伯杆菌性肺炎
痰液红棕色胶冻痰(砖红)
X 线单个 / 多个液气囊腔蜂窝状脓肿
易变性
首选药物青霉素氨基糖苷类 + 半合成青霉素
耐甲氧西林金葡菌 MRSA 选万古霉素、替考拉宁

# 支原体肺炎和病毒性肺炎

均属于间质性肺炎,都以咳嗽为主要临床症状

肺炎支原体肺炎病毒性肺炎
好发季节秋冬季,但季节差异性不大冬春季,可暴发流行,也可散发
好发人群儿童、青年人儿童、成人
发病率占所有肺炎的 10%,非细菌性肺炎的 1/3约占住院社区获得性肺炎的 8%
病原体肺炎支原体甲乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒
部位病原体存在于纤毛上皮之间不侵入肺实质病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎
基本病变表现为间质性肺炎表现为间质性肺炎
前驱症状较缓慢,发热、头痛、乏力、肌痛、耳痛等较急,发热、头痛、全身酸痛、倦怠等
咳嗽多为阵发刺激性咳嗽,少量粘液咳嗽,少痰、或白色粘液痰
体征无明显体征,严重症状与轻微体征不相称常无显著体征,严重者肺部干湿性哕音
间质分泌物刺激间质性肺炎间质水肿、增宽、毛细血管充血分泌物储存在间质,进入肺泡较少病理改变主要在间质肺泡改变不大剧烈咳嗽无痰少痰,X 线无特异性

# 各型首选药

支援红军送白糖

  • 支原体、军团菌:红霉(大环内酯类)
  • 克雷伯杆菌、绿脓杆菌:氨基糖苷类 + 半合成青霉素

# 肺脓肿

# 病因及感染途径

感染途径病原菌
吸入性肺脓肿(最多见,占 60%)多为厌氧菌(占 90%)、放线菌属
血源性肺脓肿金黄色葡萄球(最多见)、链球菌、表皮葡萄球菌
继发性肺脓肿某些细菌性肺炎金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌
支气管扩张、囊肿、阻塞
支气管肺癌
肺结核空洞
邻近器官感染、阿米巴肝脓肿溃破

# 临床表现

肺脓肿支气管扩张
发病年龄壮年,男多于女儿童或青年
起病缓急70%-90%为急性起病多慢性经过
典型表现高热、咳嗽、咳大量脓臭痰慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血

痰液特性
脓性臭味痰
放置后分 3 层

量多(可达 300-500ml/d)
急性感染时可达数百 ml/d
合并感染时呈黄绿色臭脓痰
放置后分 4 层:上层为泡沫,下悬脓性粘液,中为混浊粘液,底层为坏死组织沉淀物

按痰液量分中重度

咯血1/3 病例,血源性肺脓肿极少咯血50%-70%患者反复咯血.血量不等

体征
慢性肺脓肿常有杵状指(趾)

与脓肿大小和部位有关
病重或继发感染者可有湿性啰音;
慢性支扩可有杵状指(趾)

早期或干性支扩无异常体征;

致病菌吸入性肺脓肿多为厌氧菌,血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌引起感染的常见致病菌为:铜绿假单胞菌、金萄、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌

抗感染治疗
血源性:耐 β 内酰胺酶青霉素类、头抱
阿米巴性:甲硝唑

吸入性:首选青霉素
重症者:头孢他啶、头孢吡肟
厌氧菌感染:加甲硝唑或替硝唑

轻症者阿莫西林、1、2 代头孢

脓液引流 / 痰液引流
体位引流、纤支镜冲洗引流

祛痰、雾化、舒张支气管
体位引流、纤支镜冲洗引流

祛痰、雾化、舒张支气管

  • 杵状指是由于慢性缺氧引起,急性肺脓肿一般无
  • 肺脓肿的首选药不是厌氧菌的特效药甲硝唑,而是青霉素
  • 急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是 8-12 周
  • 治疗原则:抗生素治疗 + 脓液引流

# 附加知识点

  • 铁锈色痰是肺炎链球菌肺炎的特征性痰液,可有外周血白细胞增高、胸片示右上肺片状阴影,可诊断为肺炎链球菌肺炎。首选青霉素治疗。一般经过治疗后,高热常在 24 小时内消退,或数日内逐渐下降,如体温降而复升或 3 天仍不下降,应考虑肺外感染,如并发脓胸、心包炎或关节炎等。

  • 葡萄球菌是革兰染色阳性球菌,可分为凝固酶阳性的葡萄球菌 (主要为金黄色葡萄球菌) 和凝固酶阴性的葡萄球菌 (如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等)。葡萄球菌的致病力可用血浆凝固酶来测定,阳性者致病力较强。金黄色葡萄球菌凝固酶阳性,致病力强,是化脓性感染的主要原因。

  • 病毒性肺炎为吸入性感染,常有气管 - 支气管炎。病毒性肺炎为间质性炎,感染可波及肺泡,病变吸收后可留有肺纤维化。病毒性肺炎的临床症状一般较轻,突出症状为咳嗽。

  • 病毒性肺炎的确诊有赖于:病原学检查,包括病毒分离、血清学检查及病毒抗原检查。血清学检查常用方法是检测特异性 IgG 抗体,由于人体对抗体的产生必需经过一段时间,至少 2-4 周,因此本检测只能作为回顾性诊断,并无早期诊断价值。

  • 肺炎衣原体肺炎多见于年老体弱、营养不良等患者,有咽痛、肌痛等症状,肺部一般有阳性体征。

  • 肺脓肿根据感染途径不同,分吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿和继发性肺脓肿。

    • 吸入性肺脓肿最常见,占 60% 左右。脓肿常为单发。约 1/3 患者有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息死亡。患者每日可咳出大量脓臭痰,静置后可分为 3 层 (分为 4 层者为支气管扩张症的痰液特点)。

    • 血源性肺脓肿的致病菌以金黄色葡萄球菌最多见 (吸入性肺脓肿的致病菌以厌氧菌最多见)。常表现为两肺外野的多发性脓肿。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染性中毒症状,经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多,极少咯血。