# 胸腔积液

# 病因

1. 各种引起静脉血容量 ↑ 的；
2. 各种炎症感染；
3. 能导致低蛋白血症的

# 胸水性质

漏出性：低蛋白血症
渗出性：外伤（胸外伤、胸部手术、气胸、胸导管外伤），炎症（肺炎、各类肺部感染、肺结核、胸膜炎、膈下感染、胸穿感染），肿瘤（恶性肿瘤、胸膜恶性肿瘤），免疫（SLE、类风关），血流（肺梗死）

# 漏出性、渗出性胸水的鉴别

渗出通透性很大，渗出的都是大物；只有小物才能漏出

# 良恶性胸水的鉴别

• ADA＞45U/L 诊断结核性敏感性较高（一般是＜45U/L）

• LDH＞500U/L 肿瘤性胸水并发细菌感染

• 当 ADA 与 LDH 判断结果矛盾时以 ADA 为准

• Rivalta 实验，即粘蛋白实验
• 纤支镜，一二级大气道有相关病变
• 胸腔镜，靠近胸壁的病变
• 纵膈镜，两肺之间

# 气胸

# 病因

质量差 - 基础肺病变（慢阻肺及肺结核最常见）+ 压力大 - 诱因（喷嚏、咳嗽、大笑、用力过猛）

# 鉴别

张力性气胸，纵膈移位
开放性气胸，纵膈摆动

# 常考数据

• 气胸穿刺抽气
  1. 积气量少于该侧胸腔容量的 20% ➡️ 不穿刺抽气
  2. 积气量占该侧胸腔容量的 20% ➡️ 需进行治疗
  3. 积气量多时，可每日或隔日抽气一次，每次小于 1L（否则纵膈摆动）
  4. 穿刺抽气点在锁骨中线外第 2 肋间，或腋前线 4~5 肋间

• 胸腔腹腔积液穿刺
  1. 抽液点在肩胛线或腋后线 7~8 肋间，或腋中线 6~7 肋间、或腋前线第 5 肋间
  2. 腹腔穿刺抽液点在左下腹脐与髂前上棘连线的中外 1/3 交点
  3. 腹腔穿刺抽液每次不应超过 3000ml

• 呼吸困难是胸腔积液最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性降低、患侧隔肌受压、纵隔移位、肺容量下降刺激神经反射有关。

• 腺苷脱氨酶 (ADA) 在淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，T 细胞活性增强，故胸水 ADA 多超过 45U/L，对结核性胸腔积液诊断的敏感性较高。

• 恶性肿瘤引起的胸腔积液是渗出液，胸水比重应＞1.018。恶性胸水 CEA＞20μg/L，LDH>500U/L 为上 (且以 LDH2 为主)，腺苷脱氨酶 (ADA)＜45U/L。

• 在我国，渗出性胸水最常见的病因是结核性胸膜炎，多见于青壮年。

• 类肺炎性胸腔积液是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。胸水呈脓性或草黄色。由于是炎性疾病，胸水白细胞明显增高，以中性粒细胞为主。

• 脓胸的治疗原则是控制感染、引流胸腔、促使肺复张、恢复肺功能。抗菌药物要足量使用，全身和胸腔都要使用抗生素。引流是脓胸最基本的治疗方法，应反复抽脓或行闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起感染播散。

• 抽液治疗

  1. 不是所有的胸腔积液都需要抽液治疗，只有积液量很大，引起肺压缩症状明显时，才行抽液治疗。
  2. 由于结核性胸膜炎的胸水蛋白质含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽早抽尽积液。
  3. 大量胸水者每周抽液 2~3 次，首次抽液量不要超过 700ml，以后每次抽液量不应超过 1000ml。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，导致纵隔摆动，发生复张后肺水肿或循环衰竭。
  4. 若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现，应考虑 “胸膜反应”，应立即停止抽液，进行积极抢救。

• 气胸的体征取决于积气量的多少。少量积气时体征不明显。大量积气时，气管向健侧移位，叩诊过清音或鼓音 (不是浊音，叩诊浊音是胸腔积液的表现)。气胸时可出现患侧呼吸音减低甚至消失。

  • 当左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称 Hamman 征。

• 辅助检查

  • X 线检查只能用于判断胸腔积液的有无及积液量的多少。
  • B 超探测胸腔积液的灵敏度高、定位准确，还可在 B 超引导下行胸腔穿刺，但不能用于判断积液的病因。
  • CT 检查可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。
  • 胸膜活组织检查、胸腔穿刺可用于病变性质的确定。

• 胸腔闭式引流的指征是：不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性气胸、张力性气胸、反复发生气胸者。