# 病因和发病机制

# 结核菌的主要菌体成分

多糖类与免疫反应有关；蜡质和蛋白质是 Ⅳ 型迟发型变态反应；脂类与毒力有关；没有外分泌毒素。

磷脂 ➡️ 灵芝 ➡️ 结节 ➡️ 结核结节
蜡质 ➡️ 蜡烛 ➡️ 在肺内燃烧 ➡️ 空洞形成、干酪液化

# 结核菌生长速度及药敏

# 传染途径及播散途径

传染途径：呼吸道感染最主要、消化道感染、皮肤伤口感染少见

播散途径：血行播散最常见、淋巴道播散淋巴结结核、吞咽、皮肤感染皮肤结核

传染源：空洞结核病人

肺上已经钙化的病灶是没有传染性的

# 人体的反应性

潜伏期 4-8 周较长是因为结核杆菌生长周期长
因此培养结核杆菌也需要一月以上时间

# 原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别

# 临表诊断治疗

# 临表

1. 发热：最常见症状，多为午后潮热，部分患者有乏力、食欲减退、消瘦、盗汗

2. 咳嗽咳痰：最常见的症状（为粘液痰或脓性痰）

3. 咯血：1/3-1/2 的患者咯血

   痰中带血 ➡️ 炎性病灶毛细血管扩张

   中等量以上咯血 ➡️ 小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂

   咯血后低热 ➡️ 小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管感染

   发热持续不退 ➡️ 结核病灶播散

4. 胸痛：结核累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛，随呼吸运动和咳嗽加重

5. 呼吸困难：多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者

# 诊断

1. 胸片：
   诊断的重要方法；
   上叶的尖后段、下叶的背段（继发性）；
   上叶下部或下叶上部近胸膜处（原发性），密度不均匀、边缘较清晰、变化较慢，易形成空洞和播散病灶

   云雾状、密度清淡的片状阴影 / 密度高、边缘清晰的结节状阴影

2. 痰结核杆菌检查：

   确诊的主要方法，简单、快速、易行和可靠的方法
   痰中含菌量＞5000~10000 个 /ml 可呈阳性结果

3. 纤支镜
   常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可以去活组织检查

4. OT 实验
   该实验用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病
   对儿童、少年、青少年的结核病诊断有参考意义

# 治疗

化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。

短程化疗 6-9 个月。处于活动期的一定要化疗。

前三种药物中链霉素只作用于细胞外、效果最差，产生听力障碍等副作用（患者诉耳鸣时应停药）；
利福平主要是口服，链霉素是肌注（口服遭胃酸破坏）

肺结核化疗后治愈的转归是形成纤维硬结及钙化。

# 附加知识点

• 结核病的传染源主要是继发性肺结核病患者。由于结核分枝杆菌主要随痰液排出体外而播散。因而只有痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性，才是传染源。痰液结核分枝杆菌检查是判断患者有无传染性最简单、最重要的方法。

• 咳嗽是肺结核最常见的症状。咳嗽较轻，干咳或咳少量黏液痰。若合并支气管结核，可表现为刺激性咳嗽。合并大量胸腔积液时，可出现呼吸困难。

• 咯血是肺结核患者的常见症状，大咯血可造成患者窒息死亡，因此，应积极救治。大咯血时首选垂体后叶素缓慢静脉滴注。垂体后叶素可收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好的止血效果。但对于高血压、冠心病、心衰患者及孕妇禁用。

• 结核菌素试验

  1. 主要用于检出结核分枝杆菌的感染，并不是检出结核病。

  2. 由于成人存在结核杆菌的自然感染，且接种卡介苗后可产生假阳性，因此结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有一定的参考意义，对成人肺结核的诊断帮助不大，因此阳性不能肯定结核病的诊断。

  3. 对于营养不良，免疫功能低下的肺结核患者，结核菌素试验多为阴性，因此其结果阴性也不能完全排除结核病的诊断。

  4. 由于作结核菌素试验后出现的红晕为非特异性反应，而硬结是特异性变态反应，因此临床上用于结果判断的是硬结的直径，而不是红晕的直径。硬结直径≤4mm 为阴性，5-9mm 为弱阳性，10-19mm 为阳性，≥20mm 为强阳性。

  5. 由于 PPD 试验是一种细胞免疫。因此体液免疫缺陷对结果影响不大。

  6. PPD 试验只检测结核分枝杆菌是否曾经感染，因此陈旧性肺结核仍可呈阳性反应。

• 急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，尤其是免疫力低下的幼儿更易发病。起病急，持续高热，中毒症状严重。约一半以上的患者合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。眼底检查约 1/3 患者可发现脉络膜结核结节。

• 纤维空洞性肺结核属继发性肺结核，病程长，反复进展恶化，肺组织破坏和肺功能损害严重，双肺或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生，是临床上最难治疗和控制的肺结核类型。

• 结核病化疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

  “联合” 用药是指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。

  “全程” 的目的是提高治愈率和减少复发率。

  “适量” 的目的是减少药物毒副作用。

• 鉴别诊断

  1. 患者病程达 2 个月，反复干咳、咯血，可排除肺炎球菌肺炎和支原体肺炎。本例胸片结果不支持支气管扩张症的诊断。大叶性干酪性肺炎的 X 线表现为大叶性密度均匀磨玻璃样阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶。

  2. 干酪性肺炎多发生在机体免疫力差和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进人肺内而发生。

  3. 原发性肺结核多见于儿童，预后很好，约 90% 的患者可自行痊愈。结核菌素试验多为强阳性。原发病灶一般吸收快，不留任何痕迹，无症状或症状轻微，常无咳嗽咳痰，当然痰结核分枝杆菌检查常阴性。

• 结核病的分类包括：原发性肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核和菌阴肺结核。

  其中继发型肺结核包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎和纤维空洞性肺结核。